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Il/La sottoscritto/a ________________________ nato/a a ____________________ il______________________, residente a ___________________________________ prov. _______ CAP _________ in Via e domiciliato a (qualora diverso dalla residenza) _________________________ prov._____cap._________ in via Codice fiscale (CF) CHIEDE ai sensi del DDG 753 del 23.10. 2013 , lassegnazione di un sussidio per: ( ) decesso di _______________________________ (grado di parentela) ___________________ ( ) malattie ed interventi chirurgici a carico dei seguenti componenti del nucleo familiare: _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ A tal fine dichiara, ai sensi dellart.46 del DPR 445/2000, sotto la propria responsabilit: ( ) di essere dipendente del MIUR con contratto a tempo indeterminato in servizio presso - (via , comune, prov.) con la qualifica di ( ) di essere in servizio continuativo dal ( ) di essere stato/a dipendente del MIUR con contratto a tempo indeterminato in servizio presso ________________________________________________________________________________________con la qualifica di ____________________________________________________________ e di essere cessato dal servizio in data ______________ per ( ) di essere familiare di _________________________________________ il quale era gi dipendente del MIUR, in servizio presso __________________________________________________________________ con la qualifica di _______________________________________ fino al e di esercitare la seguente attivit lavorativa ___________________________________________________ ( ) che il nucleo familiare di cui fa parte attualmente cos composto: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Che alla data del decesso, avvenuto il _________________ a ____________________________ prov. (_____), il nucleo familiare oltre alla persona deceduta era cos composto: Dichiara altres: che levento per cui chiede il sussidio si verificato nellanno 2012/2013 (settembre 2012 dicembre 2012 e gennaio 2013 agosto 2013); che le spese per cure mediche e di degenza sostenute relativamente ad ununica malattia grave nellanno 2012/2013 ammontano a _________________, quindi uguali/superiori alla spesa minima fissata in 7.000,00. che la documentazione della patologia diagnosticata reperibile presso & Il/La sottoscritto/a & dichiara espressamente che non sussistono, n da parte sua n da parte di altri familiari, analoghe richieste inoltrate, per gli stessi eventi, ad altre Amministrazioni, Enti, Societ e Assicurazioni. Allega (contrassegnare con X i documenti allegati): ( ) Copia conforme della dichiarazione sostitutiva unica corredata degli attestati I.S.E. ed I.S.E.E. calcolati sui redditi percepiti nellanno 2011 o 2012 dallattuale nucleo familiare. ( ) originali (o copie conformi) dei seguenti documenti di spesa (solo per le malattie) sostenuta e non rimborsati: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ( ) fotocopia di documento di identit. ( ) certificato di morte Il/La sottoscritto/a chiede altres che il sussidio eventualmente assegnato venga accreditato in: ( ) conto corrente bancario N________________________________________________ intestato al sottoscritto/a BANCA_________________________________________Codice IBAN _______________________________________________ ( ) conto corrente postale N__________________________________________________intestato al sottoscritto/a UFFICIO POSTALE di_____________________________Codice IBAN _______________________________________________ Il/La sottoscritt__, consapevole delle sanzioni, civili e penali, nelle quali incorre in caso di dichiarazione mendace, ai sensi del DPR 28/12/2000 n. 445, conferma espressamente che tutte le precedenti dichiarazioni corrispondono al vero. Per eventuali urgenti comunicazioni: n. telefonico/i_____________________________________ posta elettronica ___________________________________ E consapevole che lamministrazione pu effettuare verifiche sulla veridicit delle dichiarazioni rilasciate nel presente modulo e richiedere agli Enti interessati direttamente la documentazione ai sensi dellart.15 della Legge 12 novembre 2011 n.183. Luogo e data FIRMA DEL RICHIEDENTE IL CONTRIBUTO Note ( ) Contrassegnare con (X) lopzione dinteresse. Il/La sottoscritt__ autorizza il trattamento dei dati personali e sensibili esclusivamente ai fini dellerogazione del beneficio richiesto ai sensi del D.L.vo n.196/2003. Luogo e data FIRMA DEL RICHIEDENTE IL CONTRIBUTO     PAGE  PAGE 4  !(+,-.Uk Ϳ޿͝{jXFXFX#h5Ch[f5CJOJQJ^JaJ#h5Chs3j5CJOJQJ^JaJ h[fh"vFCJOJQJ^JaJ h[fh|'CJOJQJ^JaJ h[fhUGTCJOJQJ^JaJ h[fh{dCJOJQJ^JaJ h[fh[fCJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ h[fh8CJOJQJ^JaJ h[fhrCJOJQJ^JaJ h[fhs3jCJOJQJ^JaJ./STk+ , y M V l dh`gdA-dhgdA-gds3j$a$gds3j$a$gd8 $&`&a$gd8 $&`&a$gds3j $dha$gd|'dhgd|'gd[fp      % ( ) + , @ B c d x y { ɺɖraRaDaDaDh5CCJOJQJ^JaJh5CCJOJQJ\^JaJ h[fhs3jCJOJQJ^JaJ#h5ChUGT5CJOJQJ^JaJ#h5Ch85CJOJQJ^JaJ#h5Ch{d5CJOJQJ^JaJ#h5Chs3j5CJOJQJ^JaJh5C5CJOJQJ^JaJ#h5Ch[f5CJOJQJ^JaJ#h5Ch95CJOJQJ^JaJ#h5Chn@5CJOJQJ^JaJ{  L M U V k u ޮޠ~m\ h[fhy{CJOJQJ^JaJ h[fhB;CJOJQJ^JaJ h[fh8CJOJQJ^JaJ h[fhECJOJQJ^JaJhECJOJQJ^JaJ h[fh[fCJOJQJ^JaJ h[fh 5CJOJQJ^JaJh5CCJOJQJ^JaJ h[fhs3jCJOJQJ^JaJ h[fhqCJOJQJ^JaJ l m t u   ! ~  s t `adhgdA- $dha$gdA-dhgdA-    ! 4 \ | } ͼͫr^L; h[fh&CJOJQJ^JaJ#h[fhs3j>*CJOJQJ^JaJ&h[fhc@?5CJOJQJ\^JaJ&h[fh:5CJOJQJ\^JaJ&h[fhs3j5CJOJQJ\^JaJ h[fh9CJOJQJ^JaJ h[fhs3jCJOJQJ^JaJ h[fhqCJOJQJ^JaJ h[fhTCJOJQJ^JaJ h[fhy{CJOJQJ^JaJ h[fh]CJOJQJ^JaJ  r { пޱޱo^L; h[fh&CJOJQJ^JaJ#h[fhh{>*CJOJQJ^JaJ h[fh[fCJOJQJ^JaJ h[fhA-CJOJQJ^JaJhA-CJOJQJ^JaJ#h[fhs3j>*CJOJQJ^JaJ h[fhs3jCJOJQJ^JaJh5CCJOJQJ^JaJ h[fh5CCJOJQJ^JaJhs3jCJOJQJ^JaJ h[fhqCJOJQJ^JaJ h[fhUCJOJQJ^JaJ )-.]^_ 78Y]|ͼޚ~l[J޼[[~ h[fh&CJOJQJ^JaJ h[fhh+RCJOJQJ^JaJ#h[fhs3j>*CJOJQJ^JaJhA-CJOJQJ^JaJh5CCJOJQJ^JaJ h[fhM,1CJOJQJ^JaJ h[fhqCJOJQJ^JaJ h[fh%CJOJQJ^JaJ h[fh9CJOJQJ^JaJ h[fhs3jCJOJQJ^JaJ h[fhUCJOJQJ^JaJ_`a'()sų̺sbP<&h[fhs3j5CJOJQJ\^JaJ#hA-hA-CJOJQJ\^JaJ hA-5CJOJQJ\^JaJ&h[fhT5CJOJQJ\^JaJhA-CJOJQJ\^JaJ#h[fh"vFCJOJQJ\^JaJ#h[fhTCJOJQJ\^JaJ#h[fhh+RCJOJQJ\^JaJ#h[fh{CJOJQJ\^JaJ h[fhs3jCJOJQJ^JaJ h[fh rCJOJQJ^JaJa^eZ\^` dhgdA- dh`gdA- & FdhgdA- & FdhgdA-dhgdA-$bVXZ\^`Ϳޝͮ~mYHY hA-5CJOJQJ\^JaJ&h[fhs3j5CJOJQJ\^JaJ h[fhA-CJOJQJ^JaJh{CJOJQJ^JaJ h[fh{CJOJQJ^JaJ h[fh CJOJQJ^JaJ h[fhs3jCJOJQJ^JaJhA-CJOJQJ^JaJ h[fh"vFCJOJQJ^JaJ h[fhUGTCJOJQJ^JaJ h[fh%CJOJQJ^JaJ5stu{|JgyʹިtޗcRA h[fhCCJOJQJ^JaJ h[fhc@?CJOJQJ^JaJ h[fh8)CJOJQJ^JaJ#h[fhs3j5CJOJQJ^JaJ h[fh%CJOJQJ^JaJ h[fhUGTCJOJQJ^JaJ h[fh 5CJOJQJ^JaJ h[fh|'CJOJQJ^JaJ&h[fhs3j5CJOJQJ\^JaJ h[fhs3jCJOJQJ^JaJ h[fh9CJOJQJ^JaJmJghyz $dha$gdA-  dhgdA- hdh^hgdA- dh^gdA-dhgdA- dhgdA-y &'CUq-6Lo%;z{ ʹʨʗʨʨʨʉʨʨʨwj]j]h[fh 5OJQJ^Jh[fhs3jOJQJ^J#h[fhs3j5CJOJQJ^JaJhA-CJOJQJ^JaJ h[fhc@?CJOJQJ^JaJ h[fhVBCJOJQJ^JaJ h[fh8)CJOJQJ^JaJ h[fhs3jCJOJQJ^JaJ&h[fhs3j5CJOJQJ\^JaJ hA-5CJOJQJ\^JaJ    BCDHIUWijբq`\UA-A&h[fhVB5CJOJQJ\^JaJ&h[fhs3j5CJOJQJ\^JaJ hA-hA-hA- hI`5CJOJQJ\^JaJ#h[fhNt5CJOJQJ^JaJhA-CJOJQJ^JaJ h[fhNtCJOJQJ^JaJ h[fhI`CJOJQJ^JaJ h[fhrCJOJQJ^JaJ h[fhVBCJOJQJ^JaJ h[fhs3jCJOJQJ^JaJh[fhs3jOJQJ^Jh[fh::OJQJ^J    CDEFGHIR67JK -dh^-gdA-dhgdA-gdA- $dha$gdA-$ dha$gdA- dhgdA- $dha$gdA-67EIKnopqstvwyz|}ɸtɸia]a]a]a]SMSMISMh5C h5C0Jjh5C0JUh2rjh2rUh[fhI`CJaJhA-CJOJQJ^JaJ h[fhI`CJOJQJ^JaJ h[fhEACJOJQJ^JaJ&h[fhNt5CJOJQJ\^JaJ h[fhNtCJOJQJ^JaJ#h[fhNt5CJOJQJ^JaJ#h[fhI`CJOJQJ\^JaJ#h[fhNtCJOJQJ\^JaJKoprsuvxy{|h]hgdM,1 &`#$gd | dh^gdA-$ dha$gdA-h[fhI`CJaJh2rh5C h5C0JhE0JmHnHujh5C0JU21h:pEA. 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